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拔牙,阻生牙拔除術(shù)淺析
時間：2019-01-25
拔牙是口腔門診中最常見的小手術(shù)，但這并不意味著拔牙就是一種沒有技術(shù)含量，很簡單的外科手術(shù)。當(dāng)拔牙術(shù)遇到錯綜復(fù)雜的阻生牙的時候，這就讓一些醫(yī)生犯難了，尤其是阻生第三磨牙，更要注意拔牙時的操作手法。


阻生牙分類
阻生牙拔除術(shù)和一般牙齒拔除術(shù)都要針對不同形態(tài)的牙齒類型進行分類的。
我們以下頜第三磨牙為例，按第三磨牙的牙體長軸與第二磨牙長軸的位置關(guān)系可分為：垂直阻生、近中阻生、水平阻生、遠中阻生、頰向阻生、舌向阻生和倒置阻生共七種類型。
按照牙在骨內(nèi)深度分為：
1、高位：牙的最高位置水平相當(dāng)于或高于第二磨牙牙合平面；
2、中位：牙的最高位置水平低于第二磨牙牙合平面，但高于第二磨牙的牙頸部；
3、低位：牙的最高位置水平低于第二磨牙的牙頸部。

阻生牙拔除術(shù)操作難度
阻生牙之所以與一般拔牙的操作有所不同，那是因為阻生牙受到更大的阻力。

軟組織阻力
軟組織阻力指阻生牙的牙冠已從骨內(nèi)萌出，僅被軟組織部分或全部覆蓋，形成阻礙。只需切開，即可解除阻力。

骨組織阻力
??  冠部骨阻力：阻生牙牙冠周圍有骨質(zhì)覆蓋，阻礙患牙從牙槽窩內(nèi)脫位。拔牙時常需采用分牙法、增隙法、去骨法或三者結(jié)合來解除阻力。
??  根部骨阻力：由于阻生牙牙根異常彎曲、根端肥大、多根或根分叉過大等原因引起的根部骨阻力。分根或增隙，或二者結(jié)合使解除根部骨阻力的常用方法。

鄰牙阻力
由于阻生牙牙冠嵌頓在第二磨牙外形高點以下，患牙脫位受鄰牙阻擋形成的阻力。主要用分牙法和去骨法解除。

阻生牙拔除術(shù)操作解析
1、麻醉
拔牙同其他手術(shù)一樣，需要麻醉。常規(guī)麻醉下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)，頰側(cè)及遠中作浸潤麻醉。麻藥內(nèi)含有腎上腺素，翻瓣時可減少出血使手術(shù)野清晰。徹底沖洗冠周盲袋，切開翻瓣后發(fā)現(xiàn)仍有污染物者，要再次沖洗。

2、切開
一般有縱、斜兩個切口?？v切口位于第二磨牙遠中，在下頜升支外斜線的舌側(cè)，長度以充分暴露阻生第三磨牙為宜。斜切口從第二磨牙遠中斜向前下，一般不要切到齦頰溝底部，否則出血較多，術(shù)后有明顯腫脹，切開到膜齦聯(lián)合即可。切開時要切透粘骨膜全層，用黏骨膜分離器翻開黏骨膜瓣，顯露患牙及牙槽骨。


3、鑿骨
主要是去除頰側(cè)及遠中的骨質(zhì)覆蓋，鑿骨量以露出牙冠的最大周徑為宜。去骨可分為骨鑿去骨和牙鉆去骨?，F(xiàn)在已有專用的分牙、去骨大角度異形高速手機和分牙車針，牙鉆去骨比較平穩(wěn)，避免了錘擊的震動。缺點是黏骨膜瓣易被卷入撕裂。去骨后若無鄰牙阻力，多數(shù)單根牙可直接拔出。去骨不僅會造成牙槽骨低平，還可能引發(fā)許多術(shù)后并發(fā)癥，如疼痛、干槽癥等。如果能用增隙法或分牙法解除阻力，盡量不采用。

4、分牙
雙根牙，牙根有異常彎曲，有鄰牙阻力，缺少脫出口徑的病例應(yīng)采取分牙措施來解除阻力。分牙有縱分、斜分和橫分三種情況。

5、拔除患牙
劈分后分塊拔除。如根部阻力仍然較大，可以用增隙法解除。拔出時不可使用蠻力，避免造成牙槽骨或下頜骨骨折。使用楔力時不要把牙根壓入下牙槽神經(jīng)管。舌側(cè)骨板較薄，易發(fā)生骨折。在牙合向脫位有困難時，也可去除舌側(cè)骨板，選擇從舌側(cè)脫出。如發(fā)現(xiàn)牙槽窩突然空虛，斷根被推入到舌側(cè)間隙內(nèi)時，應(yīng)馬上用食指觸摸舌側(cè)。如能摸到可按住不動，用刮匙掛出。若摸不到，可X線片定位，作舌側(cè)附加切口，給予取出。

拔牙創(chuàng)的處理
1、刮除遺留于牙槽窩內(nèi)的碎牙片、碎骨片；
2、刮凈牙槽窩邊緣部遺留的牙囊組織；
3、牙槽窩內(nèi)出血不足，應(yīng)搔刮牙槽窩壁，使血液充盈牙槽窩，形成良好的血凝塊，空虛的牙槽窩底不要用力搔刮，防止損傷下牙槽神經(jīng)；
4、復(fù)位變形的牙槽骨，使創(chuàng)口縮小。修鈍銳利的牙槽骨邊緣。
5、縫合切口，但不要縫合太緊，以免術(shù)后出現(xiàn)腫脹。如果損傷較大，可以用碘仿紗條或碘仿海綿填塞以預(yù)防干槽癥；
6、用紗卷壓迫創(chuàng)口止血，囑患者咬緊，壓迫40~60分鐘，吐出紗卷；
7、必要時可靜脈給予抗生素及激素，以預(yù)防感染，減少疼痛和腫脹；酌情給予適當(dāng)?shù)闹雇此幬铩?/section>